Запись акта об установлении отцовства	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Рамешковского района Тверской области	
	
от	Ивановой Марии Ивановны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	Тверская область, 	
Рамешковский район, д.Новое,д.2	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	28 11	№	123456	
выдан	Рамешковским ОВД Тверской области	
“	19	”	мая		2004	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка

Иванова Максима Ивановича	,
фамилия, имя, отчество
родившегося “	15	”	августа		2001	г.	
г.Тверь  Тверская область
место рождения ребенка
у  Ивановой Марии Ивановны
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда  Рамешковского районного суда Тверской области
наименование суда

об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть)

от “	24	”	февраля		2010	г.	
Место государственной регистрации рождения ребенка                                                                         отдел ЗАГС Рамешковского района Тверской области
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “	25	”	августа		2010	г., а/з №	29	
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество	Смирнов Иван Иванович	Иванова Мария Ивановна	
2.	Дата рождения	“	14	”	мая		1971	г.	“	25	”	марта		1974	г.	
																
3.	Место рождения	г.Тверь  Тверская область
	д.Сенино Рамешковский район Калининская область	
4.	Гражданство	Гражданин РФ	Гражданка РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)	---	---	
6.	Место жительства	Тверская область, Рамешковский район, д.Новое,д.2	Тверская область, Рамешковский район, п.Рамешки, ул.Новая,д.12	
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
“	15	”	марта		2010	г.		
							подпись